Utilidad del score SAMe-TT2R2 en el control de la anticoagulación oral con warfarina en pacientes con fibrilación auricular no valvular / Usefulness of the SAMe-TT2R2 score in the control of oral anticoagulation with warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation

Antecedentes: la prevención de eventos tromoboembólicos mediante anticoagulación oral es uno de los principales objetivos en el tratamiento de la fibrilación auricular (FA) no valvular, pudiendo utilizarse tanto fármacos antivitamina K (AVK), como warfarina y anticoagulantes orales directos (ACOD). La warfarina ofrece su mayor eficacia y seguridad cuando el porcentaje de tiempo en rango terapéutico (TTR) es mayor de 65%-70%. El score SAMe-TT2R2 fue desarrollado como herramienta para intentar predecir la respuesta al tratamiento anticoagulante con fármacos AVK. Los pacientes con un puntaje favorable (0-1 punto) tendrían una buena respuesta al tratamiento y por lo tanto un TTR adecuado, mientras que un puntaje desfavorable (2 puntos) permitiría predecir un TTR inadecuado, identificando pacientes que requieren intervenciones adicionales para optimizar la calidad de anticoagulación o que serían mejores candidatos a ACOD. Objetivo: evaluar la utilidad del score SAMe-TT2R2 en el control de la anticoagulación oral con warfarina en pacientes portadores de FA no valvular. Método: estudio retrospectivo de 115 pacientes ambulatorios con FA no valvular, anticoagulados con warfarina entre el 1° de junio de 2012 y el 31 de junio de 2014. Las variables analizadas fueron: edad, sexo, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), comorbilidades, fármacos concomitantes, score CHA2DS2-VASc y HAS-BLED. Se calculó el TTR individual mediante método de Rosendaal y se calculó el score SAMe-TT2R2. Se utilizó el test de t para comparación de medias y el test de chi² para análisis de variables categóricas. Se consideró significativo un valor p<0,05. Resultados: la media de edad fue de 71,0±9,8 años, sexo masculino 52,2%. Comorbilidades asociadas fueron: hipertensión arterial (HTA) 82,6%, cardiopatía isquémica 24,3%, diabetes mellitus 18,3%, ataque cerebrovascular previo 10,4%, tabaquismo 6,1% y ex tabaquista 30,4%, consumo concomitante de tres o más fármacos 87,0%. La media de FEVI fue de 48,3±12,4%, score CHA2DS2-VASc 3,6±1,2 puntos y score HAS-BLED 1,8±0,9 puntos. La media de TTR calculada fue de 54,9±21,6% y solamente 37 pacientes (32,2%) tuvieron un TTR 65%. El score SAMe-TT2R2 tuvo una media de 1,8±1,0 puntos, 45 pacientes (39,1%) tuvieron un puntaje favorable a warfarina (0-1 punto) y 70 pacientes (60,9%) un puntaje desfavorable (2 puntos). No hubo diferencia significativa en la media de TTR según la categoría de SAMe-TT2R2 (53,0±23,7% vs 56,2±20,2%, p=0,447). Tampoco se encontró asociación entre un score SAMe-TT2R2 favorable a warfarina y un TTR 65% (33,3% vs 31,4%, p=0,831). Conclusión: en la población estudiada no hubo diferencia en la calidad de la anticoagulación oral con warfarina entre las categorías (favorable y desfavorable) del score SAMe-TT2R2.

Background: prevention of thromboembolic events is the main objective of oral anticoagulation treatment in non-valvular atrial fibrillation (AF) and either oral anticoagulation with vitamin K antagonists (VKA), like warfarin, or direct oral anticoagulants (ACOD) can be used. When warfarin is used, a time in therapeutic range (TTR) >65- 70% offers the best efficacy and safety. The SAMe-TT2R2 score has been developed as a tool to predict the response to VKA. A favorable SAMe-TT2R2 score (0-1 point) can identify patients that respond adequately to VKA and will have a better TTR, whilst a not favorable SAMe-TT2R2score (2 points) associates with poor TTR, needing additional therapies to optimize anticoagulation quality control or would be better candidates to direct oral anticoagulants (ACOD) Objective: assess SAMe-TT2R2 score value in anticoagulation quality control of patients with non-valvular AF treated with warfarin. Method: retrospective study of 115 ambulatory patients with non-valvular AF receiving oral anticoagulation treatment with warfarin, from June 1st 2012 to June 31st 2014. Analyzed variables were age, sex, left ventricle ejection fraction (LVEF), comorbidities, number of concomitant drugs, CHA2DS2-VASc and HAS-BLED scores. Rosendaal method was used to calculate the individual TTR. Student T test was used to compare mean values and X2 test for categorical variables. P < 0.05 was considered statistically significant. Results: mean age was 71.0 ± 9.8 years, 52.2% were male, most frequent comorbidities were: hypertension 82.6%, ischemic heart disease 24.3%, diabetes mellitus 18.3%, cerebrovascular disease 10.4%, smoking 6.1% and former smoking 30.4%, concomitant use of 3 or more drugs 87%. Mean LVEF was 48.3 ± 12.5 %, CHA2DS2-VASc Score 3.6 ± 1.2 points and HAS-BLED Score 1.8 ± 0.9 points. Mean TTR was 54.9 ± 21.6% and only 37 patients (32.2%) had a TTR  65%. Mean SAMe-TT2R2 score was 1.8 ± 1.0 points, a warfarin-favorable score (0-1 point) was found in 45 patients (39.1%) and 70 patients (60.9%) had a non-favorable score (2 points). No significant mean TTR difference was found among SAMe-TT2R2 categories (53.0 ± 23.7% vs. 56.2 ± 20.2%, p=0.447). No association between a favorable SAMe-TT2R2 Score and a high TTR (65%) was found (33.3 vs. 31.4%, p=0.831). Conclusion: no difference in anticoagulation quality control was found among favorable and non-favorable SAMe-TT2R2 score categories.

Anticoagulation quality and complications of using vitamin k antagonists in the cardiac surgery outpatient clinic

ABSTRACT Introduction: In patients with mechanical prosthetic heart valves or atrial fibrillation requiring anticoagulation to prevent thromboembolic events, several factors influence adherence and anticoagulation complications. Objective: To evaluate the factors that interfere with the quality and complications of anticoagulation with vitamin K antagonists. Methods: A retrospective cohort study of 100 patients, in the period from 2011 to 2014, was performed. Anticoagulation conditions in the last year, regarding the presence of complications (embolisms/bleeding) and inadequate treatment were assessed: achievement of less than 8 annual prothrombin times and International Normalized Ratio outside therapeutic target in more than 40% of prothrombin times. Results: There were 31 complications (22 minor bleeding without hospitalization and 9 major complications: 7 bleeding with hospitalization and two emboli); 70 were with International Normalized Ratio outside the target in more than 40% of the tests and 36 with insufficient number of prothrombin times. Socioeconomic factors, anticoagulant type and anticoagulation reason had no relationship with complications or with inadequate treatment. There were more complications in patients with longer duration of anticoagulation (P=0.001). Women had more International Normalized Ratio outside the target range (OR 2.61, CI:1.0-6.5; P=0.04). Patients with lower number of annual prothrombin times had longer times of anticoagulation (P=0.03), less annual consultations (P=0.02) and less dose adjustments (P=0.003). Patients with longer duration of anticoagulation have more complications (P=0.001). Conclusion: There was a high rate of major complications and International Normalized Ratio was outside the goal. Less annual prothrombin times was related to longer duration of anticoagulation, less annual consultations and less dose adjustments. More major complications occurred in patients with longer duration of anticoagulation.

Influências da vitamina K em pacientes cardiopatas usuários de anticoagulantes orais e o gene CYP2C9 / Influence of vitamin K in cardiac patients taking oral anticoagulants and CYP2C9

As orientações nutricionais são restritivas quanto aos alimentos ricos em vitamina K com intuito de um controle adequado do International Normalized Ratio (INR). Avaliamos o consumo de alimentos ricos em vitamina K, sua relação com o nível sérico dessa vitamina e o INR de 66 pacientes cardiopatas usuários de varfarina. A idade média foi de 61 anos (DP = 11,71). O consumo de vitamina K foi abaixo do recomendado em 74% dos pacientes no RGA 7 dias. No QFA, o consumo de verduras e legumes verdes escuros era abaixo de três vezes por semana. Não encontramos relação no tipo de óleo consumido com os níveis séricos de vitamina K. A vitamina K plasmática observada foiu em média de 0,54 ng/mL. Não houve correlação entre a ingestão de vitamina K e o INR desses pacientes, assim como não houve diferença na ingestão ou dos níveis séricos em relação à idade. A orientação nutricional restritiva a alimentos ricos em vitamina K estava relacionada a níveis séricos abaixo dessa vitamina, sendo importante estabelecer a consequência dessa condição sobre outros aspectos da saúde desses pacientes. As variações observadas no INR desses pacientes foram independentes dos níveis séricos de vitamina K, sugerindo uma supervalorização da dieta como um fator desestabilizador. Confirmamos, no nosso estudo, que a proporção de pacientes com genótipo CYP2C9 é a esperada para a população. Porém, não encontramos diferença significativa na dose atual diária dos pacientes nos genótipos variantes do CYP2C9, assim como no INR.

Interação de fárnmacos e alimentos com a warfarina / Drug and diet interaction with warfarin

A warfarina é uma droga comumente usada para o controle e a prevenção de fenômenos tromboembólicos. O controle de sua ação, entretanto, é notoriamente complexo, em decorrência de diversos fatores extrínsecos e intrínsecos, como idade, ingesta e absorção de vitamina K, e interações farmacológicas. Para pacientes em uso de warfarina, caso haja qualquer modificação na dieta ou na prescrição médica, recomenda-se intensificar os níveis de anticoagulação.

Colapso cardiovascular agudo después de la administración de vitamina K / Cardiovascular collapse secondary to phytonadione administration: A case report

Introducción. En diversas circunstancias se administra vitamina K; se ha reportado que puede ocasionar diversos efectos adversos. El objetivo del presente caso es reportar que la vitamina K administrada en forma intravenosa (IV) puede asociarse a colapso vascular. Caso clínico. Femenino de 9 años de edad que requirió hospitalización prolongada por pancreatitis postraumática. Por ayuno prolongado se le inició manejo con vitamina K IV. A los 22 días de su ingreso y con previa estabilidad hemodinámica desarrolló hipotensión y colapso vascular requiriendo líquidos IV y aminas; se descartó origen metabólico y cardiopulmonar del evento que se recuperó totalmente. Los medicamentos que recibía entonces eran vitamina K presentó hipotensión, desaturación, prurito, hiperemia conjuntival y colapso vascular, requiriendo nuevamente líquidos en carga IV y aminas con recuperación exitosa en 3 horas. Se suspendió la vitamina K mientras continuó recibiendo los otros medicamentos que tenía previamente. La paciente fue dada de alta en buen estado general. Conclusión. Aunque es una reacción rara, la administación IV de vitamina K puede ocasionar reacciones graves incluyendo colapso vascular

Alteraciones enzimáticas séricas en la hipervitaminosis K3 aguda / Serum enzymatic alteratins in the acute K3 hypervitanosis

Se realizó una serie de experimentos en ratas machos Wistar para estudiar el efecto de la vitamina K3 (Bisulfito de menadiona, sal sódica) sobre enzimas séricas. Se determinó la actividad de las enzimas deshidrogenasa láctica (LDH), fosfohexosaisomerasa (PHI), gamglutamil-transpeptidasa (GGT), maltasa ácida, arginasa y colinesterasa (CHE) en el suero de ratas tratadas con dosis crecientes de vitamina K3. Los resultados se compararon con los obtenidos en los respectivos testigos tratados con dosis equivalentes de bisulfito de sodio. La vitamina K3 especialmente con las dosis mayores, incrementó (p < 0,05) la actividad de la LDH, maltasa ácida y arginasa, con una disminución igualmente significativa de la CHE sérica. Estos resultados, sugieren que la hipervitaminosis K3 produce lesiones tisulares generalizadas en especial a nivel hepático. En las ratas tratadas con las dosis más elevadas de bisulfito se observó un incremento significativo, aunque no tan acentuado como el de la vitamina K, en la LDH y en PHI que pudiera deberse a diversos efectos metabólicos

Alteraciones hematológicas en ratas tratadas con dosis elevadas de vitamina K3 (menadiona) / Hematologic changes in rats treatment with high dosis of vitamin K3 (menadione)

En el presente estudio se describe el efecto de dosis elevadas (8 a 30 mg de menadiona/Kg de peso corporal) de vitamina K3 inyectada intramuscularmente, durante un lapso de siete días, sobre el frotis sanguíneo, el contaje de glóbulos rojos, los niveles sanguíneos de hemoglobina (Hb), el valor de hematrocito (Ht), la concentración de la hemoglobina corpuscular media (CHCM), el número de concentración de la bilirrubina total y fraccionada de ratas blancas macho. Luego, se comparan los resultados con lo qeu sucede enratas tratadas con odsis iguales de bisulfito de sodio. En los animales tratados con vitamina K3 se encontró una disminución muy signficativa del recuente de glóbulos rojos, de la Hb, del Ht y de la CHCM, concomitantemente con un marcado incremento en el recuento de eritroblastos y reticulocitos. En el frotis sanguíneo se observó policromasia y variaciones en a forma, tamaño y coloración de los glóbulos rojos; los glóbulos blancos eran morfológicamente normales, aunque aumentados en número; lingocitos ocasionales con gránulos azúrofilos; y plaquetas fusiformes y en cantidades aparentemente normales. En cuanto a la serie blanca,se detectó un incremento significativo en los leucocitos circulantes, con notroia neutrofilia, eosinofilia, linfocitosis y monocitosis. También se notó la presencia d euna ictericia apredominio d ela bilirrubina indirecta. estos hallazgos permiten concluir que la vitamina K en las dosis empleadas produce una marcada anemia hemolítica microcítica hipocrómica, y modificaciones del contaje leucocitario. Estos cambios, por lo tanto, serán objeto de estudios posteriormente, afin de esclarecer las causas y/o los mecanismos que producen esa alteración de las células sanguíneas